中医アロマスクールご予約フォーム

お申込フォームにご記入後、送信ボタンを押してください。
営業日に担当者から予約状況の確認メールを差し上げます。
数日かかる場合もございますのでお急ぎの方はお電話にてお申し込みください。

※がついている個所は入力必須項目です

お名前  例)東西 花子
ふりがな  例)とうざい はなこ
性別  男性  女性
生年月日  西暦 日 例)1980年10月21日
電話番号 ※ 例)0422-47-9646
住所  郵便番号:
ご住所:
マンション名等:
E-MAIL 
(確認のためもう一度ご入力下さい)
ご職業・資格 ※ 会社員 薬剤師 鍼灸師 医師 看護師
医薬品登録販売者 栄養士 介護士 アロマセラピスト
主婦 自営業 フリーター 家事手伝い その他
ご希望コース 
※ご希望コースをお選び下さい。
ご希望内容  受講予約 資料請求
受講の動機
その他・夢や目標等
個人情報
について
お申し込みはご入金をもって成立いたします。
三井住友銀行  吉祥寺支店(845) 普通預金 NO.7226084  口座名 :東西中医学院(トウザイチュウイガクイン)
※迷惑メール対策、ドメイン指定受信されているお客様は「@tozai-tcmschool.com」を受信可能にしてください。
※ご入金の確認ができ次第、申込の受付を完了いたします。
※受付は先着順となっておりますので、申込後に満席となってしまう事もございます。
※申込後に満席となってしまった場合は、次回優先予約又はキャンセルとさせていただきます。
※原則として、受講開始後の受講生の都合による返金は行いません。
※最低人数に達しない場合は開講できない場合もございます。


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